訪問介護に限らず介護を行った際には、どういったサービスをしたのかを介護記録として残す必要があります。
介護記録は、より良いサービスにつなげるためだけでなく、スタッフを守るツールにもなり、重要な役割を担っています。
そこで今回は、介護記録の目的を知って、書き方や書く際の注意点、さらには電子化のメリットなどについて考えていきましょう。
訪問介護事業における記録の目的
訪問介護事業における記録の目的は主に4つあります。
介護サービスを行ったことの証明
そもそも介護記録は介護保険制度で義務付けられているもので、どのスタッフがどういったサービスを行ったかを記載するものです。
それによって介護行為を証明し、万一のことがあった場合には介護記録が証拠にもなります。
また、介護報酬算定の根拠として大切な記録です。
もしも介護報酬を算定しているにも関わらず、介護記録が残っていないということがあれば、返戻や、場合によっては事業所の指定取消や停止などの処分が行われることもあります。
介護記録は、スタッフを守るツールというだけでなく、施設や事業所全体の運営に不可欠なものでもあるのです。
職員間の情報伝達ツール
介護の現場では1人1人の利用者に対し、介護士だけでなく、医師やケアマネージャーなどさまざまな人が関わります。
その1人1人に介護士がご利用者の状態について直接説明することは現実的ではありません。
介護記録を残すことで、必要に応じて他の職員が「申し送り」を確認することができ、職員間の情報共有に役立ちます。
介護記録は、いわばカルテと同じような役割があります。
ケアプラン作成の資料
介護サービスはケアプランを基に行われますが、ケアプランを作成するには利用者の状態や変化についてなど、さまざまな情報が必要です。
介護記録を通じて、利用者の情報や最新の様子を記録として残し、その記録をもとに各担当に情報を共有、ケアプランの検討や変更を行うことができるのです。
介護記録はケアプランの長期・短期目標設定や今後の課題を探るためにも重要な役割を果たします。
介護利用者と家族、スタッフのコミュニケーションツール
介護記録は、職員間だけのものではありません。
利用者自身がどういったサービスを受けているのか確認するものでもあり、利用者の家族が確認できるものでもあります。
家族にとっては介護記録が利用者の日常を知る有効なツールとなるため、できるだけ詳細に書いている方が利用者の状態の把握ができ、安心していただくこともできます。
紙の記録の場合、遠方に住む利用者家族にサービスの内容を共有するのは大変ですが、最近は介護記録の電子化も進んできており、アプリなどを利用するとデータとして利用者家族にも共有できるため、便利です。
介護記録の書き方
介護記録には、その日行ったサービス内容、利用者の様子、利用者の体温や顔色などの健康状態、食事内容、食事の量、介護中に気づいたこと、万一転倒などがあった際はその時の様子や対処したことなどを記載します。
介護記録は、記録用紙に手書きで記入する事業所が一般的でしたが、電子化する事業所も増加傾向にあります。
介護記録を書く際の注意点
介護記録を書く際に注意したいことは3つです。
誰が読んでもわかりやすい文章で書く
ビジネスシーンでも同じですが、誰が読んでもわかりやすい文章になることが重要です。
そのため、5W1Hと呼ばれる「いつ（When）・どこで（Where）・誰が（Who）・何を（What）・なぜ（Why）・どのように（How）」を意識して介護記録を作成すると、必要な内容を端的に説明できるでしょう。
客観的に記入する
介護記録は日記ではなく記録です。
客観的な事実をありのままに記載することで、今後の課題も見えてきます。
スタッフの感情に任せた内容は不要です。
また、利用者にいつもと違う様子があったり気づいたことなどがあったりすれば、後々資料になるかもしれないので、記載しておくと良いでしょう。
あいまいなこと不要なことは書かない
介護記録はいろいろな人が見るものであり、上述のようにケアプランの参考ともなる資料のひとつです。
あいまいな内容を書くことで他職員へ混乱を招いたり、利用者や利用者家族に誤解が生じる可能性もあります。
書くことがないからと不要なことを書くということはやめましょう。
訪問介護の記録に印鑑は必要？確認印を押す意味は？
訪問介護記録といえば一般的に右上のあたりに印鑑を押す欄がありますよね。
ご利用者様にサービスの終了時にサービスを受けたことの確認として押していただく印の欄です。
この印鑑欄、法律的に「必要」だからあるのでしょうか？
結論からいえば、「訪問介護の記録に印鑑が必要」と法的に定められているわけではありません。
これまでの慣例や介護記録に押印箇所があることで、印鑑を押さざるを得なくなっているのが現実です。
サービス提供記録となる介護記録に押印することが事業所として決まりになっていると、ご利用者に押していただくのを忘れてしまって再度押印のために訪問したり、忘れたままの記録を監査でチェックされてしまうこともあります。
押印があることが「普通」の事業所であれば、たまたま押印がない記録は「どうしてないのか？」ということになりますよね。
法律上、ご利用者の確認印は必要というわけではないので、事業所として「いただかない」と決めていればそれでも問題はないのです。
ただし、「サービス内容について利用者に確認をとる」ということは法律上の決まりなので、確認していただくことは必須となりますのでご注意を。
確認印欄のない介護記録紙も人気
近年は、国としても介護記録の電子化を勧めているということもあり、介護記録をシステムやアプリで行う事業所も増えてきています。
システムやアプリで介護記録の報告を行うようになると、そもそも「押印」という手順がなくなります。
そういった流れから、少しずつ「確認印は必要ないんだ」という認識が広まってきているようです。
これまで確認印欄があることが一般的だった紙の記録用紙（サービス実施記録/介護記録）も、確認印欄がないものに人気が出てきています。
システムやアプリの導入の前段階として、確認印欄のない記録を使う事業所も増えてきているようですね。
訪問介護の記録を電子化して業務の見直しをしよう
そこで注目されているのが、介護記録の電子化です。電子化することでどういったメリットがあるのか紹介します。
時間・作業の効率化が図れる
訪問介護記録を電子化すれば、介護記録を作成するスタッフだけでなく、事業所側も時間や作業の効率化につながるでしょう。
作成スタッフ側のメリットは、あらかじめ設定されている項目に入力するだけで記録が終わるため、業務終了後に直帰できたり、確認したいときにいつでもチェックできたりします。
事業所側はペーパーの場合、介護報酬請求業務の際に、サービス提供記録をもとにパソコンへ入力する必要があります。
電子化を進めたり、介護ソフトを導入したりすれば、その作業がなくなるため、大幅な作業削減となるでしょう。
保管場所を確保しなくて良い
介護記録はいつでも確認できるように、一定期間保管しなければなりません。その際ペーパーであれば、保管場所が必要です。
電子化してしまえば、クラウドやパソコン上で保管されるため場所の確保が不要です。
電子化した介護記録はテレッサmobileがおすすめ！
介護記録の電子化は日に日に進んでいますが、アプリやソフトによってはスタッフが使いにくいものもあるでしょう。
しかし「テレッサmobile」であれば、表入力などなく普段使い慣れたLINEで記録するため、スムーズに導入できます。
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まとめ
訪問介護記録には重要な役割があります。しかし、ペーパー管理だと作成や管理に時間がかかるためスタッフに負担がかかり、満足のいく介護サービスを提供できないケースがあるかもしれません。
介護記録を電子化すれば支援経過記録などの作成も楽になります。
なにより介護の現場で働くスタッフが効率的に働けるようになるでしょう。そうすれば職場環境改善とともに、利用者へのサービスの質が向上するはずです。
よりよい介護を行うためにも、介護記録の電子化を検討されてみてはいかがでしょうか。