看取りにおける記録の書き方｜基本項目やスムーズに書くコツを解説

看取りとは、余命わずかだと診断された方に寄り添い、その方らしい最期が迎えられるようにサポートすることです。高齢者に関わる仕事を行う介護職にとって欠かせない役割の一つであり、看取りケアにおいて適切な記録を残すことは非常に重要な業務です。

今回の記事では、なぜ看取りの記録が重要なのか、どのような項目を記録すべきか、そして効率的な記録の方法について詳しく解説していきますのでぜひ参考にしてください。

看取りの記録が重要な理由

介護職において記録は非常に重要な業務の一つです。中でも看取りケアの記録には、大きな役割があります。

事業所全体の看取りケアの質の向上
家族や医療・介護関係者との情報共有
適切なケアを行ったことを示す証拠となる

ここから詳しく見ていきましょう。

事業所全体の看取りケアの質の向上

看取りケアの記録は、事業所全体の看取りケアの質を向上させるための資料となります。

例えば以下のような活用が可能です。

看取りケアの振り返りや改善点の発見
スタッフ間で経験やノウハウの共有
ケア方法の標準化、ルール作り
新人教育や研修での活用

特に、看取りケアは事業所でも頻繁に対応することがないため、1回の事例が貴重な経験になります。記録に残しておくことで、組織としての経験が蓄積され、より質の高いケアの提供につなげることができます。

家族や医療・介護関係者との情報共有

看取り期には、多職種による連携が不可欠です。そのため、こまやかな記録がチーム全体の情報共有を円滑にするために役立ちます。

正確な記録は、医師や看護師などの医療従事者が適切な医療を提供するための判断材料となります。また、ヘルパー同士のケアの申し送りとしても重要です。こまめな経過観察により、ご家族にも安心してもらえるでしょう。

記録は、看取りケアに不安な職員やご家族の安心材料としての役割も担います。

適切なケアを行ったことを示す証拠となる

看取りケアでは時として予期せぬトラブルが発生するケースがあります。そのような事態に備えて、自分たちが行ったサービス内容をしっかり記録に残しておくことが大切です。

残しておくべき記録の一例は以下の通りです。

提供したケアの内容と根拠
本人・家族の意思確認
医療スタッフとの連携
急変時の対応

記録は、スタッフが適切なケアを提供したことの証拠となります。ご家族へ説明するための根拠にもなるため、法的な保護の観点からも重要な役割を果たします。

看取りの記録に必要な基本項目

看取り期の記録で、残しておくべき基本的な項目について確認していきましょう。

体調・状態の変化

看取り期のご利用者は、徐々に体力が衰弱していき、やがて自然に「死」を迎えます。ご利用者の体調や状態の変化は、今後のケアの方向を決める上での情報となるため、できるだけ詳細に残します。

バイタルサイン（体温・脈拍・血圧・呼吸数・SpO2など）
意識レベル
食事・水分摂取量
排泄状況
睡眠状態
痛みや不快感の有無
皮膚の状態（浮腫・褥瘡）
表情や反応の変化
精神・心理状態

これらの記録とともに、その時にとった対応も残しておくことが重要です。

ご利用者の意思や希望

ご利用者が尊厳を持った人生の終わり方ができるように、看取り期におけるご本人の意思や希望は最大限尊重されるべきです。ご利用者がどのような最後を迎えたいのか、意思や希望をしっかり聞いて記録しておきましょう。

治療やケアに関する希望
延命処置に関する意向
食事や活動に関する要望
面会や交流に関する希望
精神的・宗教的なニーズ

これらの意思や希望は、体調や精神的な変化に応じて徐々に変わることがあります。状況に応じて話をよく聞き、その都度記録に残しておきましょう。

ご家族への対応やメンタルサポート

ご家族へのケアも看取りにおいては重要な要素です。大切な家族の終末期にあって、ご家族も精神的なサポートが必要な場合があります。ご家族からの要望や質問、心理状態や不安への対応なども、記録しておくことが望ましいです。

カンファレンス・病状説明の内容

看取り期には、多職種で話し合いの場を持ったり、医療従事者から病状説明を行ったりする場面があります。今後のケアの方向性を決定し、意思確認を行ったら、トラブル防止のために証拠として記録に残しておきましょう。

カンファレンスの日時・参加者
検討内容と決定事項
医師からの病状説明
ご利用者・ご家族の意思
今後の方針
各職種の役割分担

急変時・看取りの様子

急変時や看取りの場面の記録は、トラブル防止のほか、看取りケア終了後の振り返りのためにも大切な情報となります。

急変時の状況
急変時に取った対応・処置
連絡した関係者・時刻
ご家族への連絡状況
看取りの場面の様子
エンゼルケアの内容
家族への対応

看取りの記録をスムーズに書くためのコツ

ここからは、記録をスムーズに書くためのコツをお伝えします。看取り期の慌ただしい中で、正確な記録を残すためのコツをしっかりつかんでおきましょう。

テンプレートの活用

効率的な記録作成のためには、テンプレートの活用が有効です。決まったフォーマットやテンプレートを用意しておけば、記録漏れを防ぐことができます。基本的なバイタルサインや日々の状態観察などのよく使う項目はあらかじめ準備しておきましょう。時間帯ごとに必要な項目を設定しておけば、ケアの漏れも防げます。チェックボックス形式で記録を簡素化するのもおすすめです。

また、テンプレートはご利用者やスタッフの状況によりカスタマイズするとより使いやすくなります。

できるだけリアルタイムで記録する

記録は後回しにすると詳細を忘れてしまうことがあるため、可能な限りリアルタイムに行いましょう。

とは言え、ケアで忙しい時に記録を優先するのは難しいものです。とくに、急変時などは記録より優先すべき対応があります。すぐに記録を残すことができない場面では、メモ帳に必要な項目だけ残しておき、落ち着いてから詳細を書くようにします。ITツールの力を借りるのも一つの方法です。最近では介護ソフトを使用している事業所も多いので、手書きよりも効率的な記録が可能になります。