ホームヘルパー必見！実施記録の書き方文例とおすすめツール

ヘルパーさんの中には実施記録を書くのが苦手という方もいるでしょう。実施記録の記録・保管は必須事項ですが、サービスと移動で忙しいヘルパーにとってこうした事務作業は負担に感じます。この記事では、ヘルパーさんが実施記録を書きやすくなるためのおすすめの書き方や、実施記録にまつわるおすすめのツールを紹介しています。ぜひ最後までお読みください。

実施記録を書くための4つのコツ

実施記録を書くことが「面倒」「大変」と感じる理由に「何を書いたらわからない」「時間がかかる」ことが挙げられます。
こうした課題を解決するために、実施記録を書くときに意識してほしいことをまとめていきます。ポイントを抑えて書くと、実施記録がぐっと書きやすくなりますよ。

事実を客観的に書く

実施記録は利用者様の様子、ヘルパーが行ったサービスの内容を記録するものです。サービスを提供するときは利用者様の行動、話したこと、目線、肌の状態、を客観的に観察しましょう。

例）昨日は雷雨がひどく眠れなかったようで、ぼんやりとしているように感じる。

上記の文章はヘルパーの想像でしかありませんね。

例）利用者様が昨晩は雷雨が強く眠れなかったと話された。目線が宙をさまようことが多く、眠いとしきりに言っていた。

上記のように利用者様が話したこと、それに伴う様子を客観的に書くと第三者が読んだときにも分かりやすいですよ。

いつどこで誰がどのようにどうしたを意識する

文章を書くときによく言われる、5W1Hを実施記録でも意識しましょう。

5W1Hはいつ（when)どこで(where)だれが(who)何を(what)なぜ（why)どのように（how)の英語の頭文字をとったものです。

例）9時頃トイレに行くため、ベッドから立ち上がるときにふらついた。転倒しないように腕を持ち介助した。

事実を正確に記録するために、「いつどこで誰がどのようにどうした」を意識しておくと後から介護の様子を思い出すときにも役立ちます。

具体的に書く

実施記録は事実を書く記録になるので、具体的な文章になるよう憶測や推測になる「思う」や「感じる」は入れないでおきましょう。文末も「〜だ」「〜である」というように言い切る形の常体で書くのがおすすめです。（事業所により指示がある場合はそちらに従ってください）

例）ベットから起き上がるのが難しいように思ったので、手をそえて介助しました。

上記はヘルパーの憶測が入っていますね。

例）ベットから起き上がるのに何度かチャレンジするも起き上がれなかった。背中に手を添え起き上がるのを介助した。

1人では起き上がるのが困難だったのは、何度かチャレンジしてみたからというのが伝わり実際の介助はどうしたのか具体的に書いてありますね。

数字を入れる

実地記録には開始時間と終了時間を書く以外に、どんなサービスを何時にしたのかも記入しましょう。例えば16：00〜16：35入浴のように5分刻みで書くと分かりやすいですね。また体温や血圧を測った場合は正確に記入しましょう。

傷やあざを見つけた場合は約何センチの青いあざが膝下何センチ位のところにあった、と記入すると次のホームヘルパーがあざが大きくなっていないか色に変化はないか確認できます。

場面別の例文

ここからは場面別の例文をご紹介します。書き方のコツをつかむと実施記録を書く時間も短くなります。実施記録が具体的に分かりやすく書いてあると、他のヘルパーにもご利用者の様子がわかりやすくなり、連携の取れた、より良いサービスにつながります。

食事編

例）昼食時におかゆを飲み込むと咳き込むことがあった。スプーンに半分ほどのおかゆをのせ、少しづつ飲み込めるよう配慮した。

例）夕食時の豆腐が大きく食べにくそうだった。2cm角ほどに切り、スプーンにのる大きさにすると自分ですくって食べることができた。

移動編

例）ベッドから立ち上がるときに両腕に力が入らず立ち上がれなかった。ヘルパーの両手を差し出すと自分でにぎり立ち上がることができた。

例）ベッドからトイレに移動する際、ふらついたためヘルパーの腕を持ってもらいトイレに移動した。

様子編

例）「今日はよく眠れましたか？」と聞くと返答がなかった。少し大きめの声でゆっくり「昨日は眠れましたか？」と再度聞くと「昨日は眠れた」と答えた。

例）「散歩中に友人と会った」と話していました。表情がイキイキとし、楽しかった様子が伝わってきた。

体の痛み編

例）背中が痛むとの訴え。背中を見てみると特に傷らしきものはなし。どのように痛むのかと聞くと「ヒリヒリする」と言っていた。

例）入浴介助のとき右大腿骨お尻から3cmしたあたりにあざのようなものを見つける。大きさは3、4cmほど。痛みがあるか聞くと痛くないと答えた。

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誰が見てもわかりやすい記録を書くために

実施記録は他のヘルパーやサービス提供責任者が見る書類でもあります。また家族の方も見ることがありますので正確に分かりやすく書きましょう。正確に分かりやすく書くためには、次のことを意識するといいですよ。

メモをとる

正確な実施記録を書くためにも、メモをする習慣をつけましょう。特に時間はなるべく正確に書きたいですね。サービス提供中はメモをとる時間がない場合も多いかもしれません。そんなときは、時間や数字だけでもメモするといいでしょう。

すぐに書く

基本的に実地記録は、サービス提供が終わったときにすぐに書く場合と事業所に帰ってから書く場合がありますね。事業所に帰って書く場合、何軒かサービスを提供してから書こうとすると、記憶があいまいになってしまう場合があります。なるべくすぐ書く習慣をつけましょう。

書き方文例も参考に

実施記録は利用者様の状態を把握するため非常に大切なツールです。事例をもとに読みやすくまとめた書籍も出ていますので、ぜひ参考にしてみてくださいね。

適切な記録を書くための観察ポイントを図解。
何を、どう見るのかハッキリわかります。「特変なし」の時の書き方もフォロー。
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また、最も時間のかかる申し送りは、よく使う例文を「テンプレート」として登録しておくことができ便利です。例えば、「食事は○○程度食べられた。」「顔色も良く、変わりなく過ごされていた。」といった内容を登録しておくことで、より実施記録記入への負担を減らすことができます。

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