介護記録テンプレートで業務効率アップ！現場がラクになる書き方とおすすめツール

介護記録は、介護保険法により作成・保存が義務付けられています。
介護サービスを行った場合には、事業所の形態に関わらず介護記録の作成が必要で、これがない場合、介護報酬を受け取ることができなかったり、内容に不備が見つかれば返戻になることもあり、とても大切な業務のひとつです。

しかし、介護記録は「ただ記録・作成しておけばよい」ものではありません。介護記録にテンプレート化が必要、テンプレート化をしたい、と考えられる一番の理由は、スタッフによって書くポイントや書き方に差があるというところでしょう。

そこで役立つのが 介護記録のテンプレート化。
テンプレートを使うことで、誰でも迷わず、短時間で、正確な記録が書けるようになります。

この記事では、

介護記録テンプレートが必要な理由
テンプレート化しないと起きる問題
すぐ使えるテンプレート例
テンプレートを自動化できるおすすめツール

を分かりやすく解説します。

なぜ介護記録にテンプレートが必要なのか？

介護記録は、介護保険法で作成・保存が義務づけられています。
しかし、現場では次のような課題が起きがちです。

■スタッフによって書き方がバラバラ

「気づいたことを書いてね」だけでは、

具体性がない
数字がない
状況が伝わらない
といった差が生まれます。

■情報が正確に伝わらず、事故につながることも

記録の曖昧さは、

申し送りミス
状態変化の見落とし
トラブル時の証拠不足
につながるリスクがあります。

介護記録をテンプレート化していないことで起こる問題点

介護記録をテンプレート化するには、まず、スタッフひとりひとりが介護記録を書く目的や方法をしっかりと理解しておく必要があります。

「気づいたことを書いてね」では、人によって気づき方が異なりますし、「どのように」書いたらいいのかが不明瞭です。

例えば、以下に2人のスタッフが同じ利用者の状況を報告する際の申し送りについてみてみましょう。

スタッフAさん

機嫌が悪そうで食事を残された。熱っぽいとおっしゃっていた。

スタッフBさん

あまり話すことなく、食事も3分の２程度残された。熱を測ると38度あった。

スタッフAさんは、事実や気づいたことを書かれていますが具体性に欠けており、どれくらい食事を残されたのか、熱っぽいとは言え実際に熱があったのかがわかりません。
一方スタッフBさんは数字などで文字で表現されているため、文章でも様子が伝わりやすいですよね。

介護記録は利用者の状況をきちんと伝えることが目的のひとつですし、事故やトラブルなどがあった場合、介護記録が大事な証拠になります。こうした、スタッフ間での「差」があると、利用者の状況が正しく共有されず、場合によっては利用者の命に関わる重大なポイントを見落としてしまう可能性もあるので注意が必要です。

すぐ使える！介護記録テンプレート例

多くの事業所では、既に介護記録用紙を使用していることと思います。

サービス内容等はチェック式ですが、申し送り部分にスタッフによる書き方の差が出てしまいますよね。

申し送りのテンプレートを事業所内で作成し、マニュアルの形でスタッフ全員で共有しておきましょう。

【テンプレート記入例】

ご利用者の言動（いつ・どのように）：食後、「しんどい」と言われていた。
排泄や食事の様子（特記事項があれば）：尿量が少なく、食事も1/3残された。
居室などの様子（特記事項があれば）：いつもはきれいに片づけられているが、服などが床に落ちていた。

これは一例ですが、何を、どのように書くのかということを、しっかりとスタッフと共有しておくことで、書く側、読む側ともにラクになります。

■なるべく略語や専門用語は使わず、分かりやすい言葉で書く
■決まりはないが、文体は「常態（である調）」を用いるのが一般的です。
■5W1H（いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように）を意識する
■時間や回数などの具体的な数字を書く

他にも、介護記録を書くポイントがまとめられている本も多く出版されています。こういった場合にはこう書く、といった事例も載っているため、迷わず記録が書けるようになります。このような本を用いて研修を行ったり、スタッフの皆さんで回し読みして、テンプレート化していくことが有効です。

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テンプレートでラクラク記録｜テレッサモバイル

介護記録をテンプレート化して効率アップをしたいと考えている方は、テレッサモバイルの活用もおすすめです。

テレッサモバイルは、介護記録に特化した、LINEの画面で介護記録の作成・報告ができるシステムです。

介護記録用紙「テレッサ」を販売しているキャプスのサービスなので、安心して使用することができます。

そして何よりも嬉しいポイントが、最もテンプレート化したい申し送りの「テンプレート集」が作れることです。
よく使う申し送りの文言を、「テンプレート」としてあらかじめ登録しておくことで、スタッフは報告時にすぐに利用でます。
例えば、体調が良く、「特変なし」といった申し送りをする場合はよくありますよね。そんなときは、以下のテンプレートを作っておくことで、スタッフは報告時にこのタイトルのテンプレートを選択するだけ。
内容がそのまま入力されるので、文字をうつ手間も省くことができます。

他にも、事業所として必ず報告してほしい内容をテンプレートとして登録しておくとスムーズです。

タイトル：体調（良い）

内容：体調良く、お変わりなく過ごされています

また、食事量の入力もシステムにするとちょっと大変そう…と感じるかもしれません。テンプレートを作っておけば簡単に入力が可能です。

タイトル：食事摂取

全量　1/2　1/3　1/4

このように登録しておくと、不要な文字は削除すればいいだけなので効率よく入力が可能です。

テレッサモバイルの介護記録昨日を利用することで、テンプレート化が可能となり、スタッフ間での入力内容のばらつきを軽減することができます。

テレッサモバイルを活用して業務効率ＵＰを！

介護記録を「テンプレート化」できるテレッサモバイルは、LINEの画面から介護記録の作成や報告ができます。
介護現場ではパソコンなどの電子機器を使用して介護記録を作成することに対してハードルが高いと感じる職員も多くいますが、LINEを活用した、シンプルな操作性のテレッサモバイルは、高齢ヘルパーでもすぐに使いこなせるようになると好評です。
直感的に操作ができますし、機械が苦手な方でも導入しやすいですよ。

介護記録だけでなく、シフトや日々のサービスの予定をコピーして、「テンプレート化」することも可能です。

省略できる部分は省略することで、より細やかなサービスに時間をかけられたり、小さなことにも気づけるようになることも。

介護記録のテンプレート化は、さらなるサービスの向上にもつながるでしょう。

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