訪問介護員さんの中で実施記録を書くのが苦手という方はいませんか？介護記録は必ず書かなければいけないため、書くのが苦痛だと仕事への意欲も下がってしまいますね。この記事では実施記録の書き方のポイント、訪問介護のさまざまなシーンでの実施記録文例を書いていきます。ぜひ最後までお読みください。
実施記録を書くときに気をつける３つのポイント
実施記録を書くのが難しいと感じる方の中には、どんな風に書いていいのか分からない方もいるでしょう。実施記録を書くときに意識するべき３つのポイントをお伝えします。
事実を書く
実施記録を書くときのポイント一つ目は「事実を具体的に書く」です。慣れないうちは提供したサービスを箇条書きで書くといいですよ。
例1：✖️利用者様のそばに立ち、歩くのを介助した。
○利用者様の左側に立ち、利用者様の左腕をもち自立歩行を介助した。
例2：✖️利用者様がベッドから立ち上がりやすいよう介助した。
○利用者様がベッドから立ち上がる際、正面に向き合い両手をつなぐ形で介助した。
後で自分が見返したときや家族の方、他の訪問介護員が読んだときに情景が思い浮かぶように書くことを意識しましょう。
いつ、どこで、誰が、なぜ、どのように、どうしたを意識する
実施記録を書くときのポイント二つ目は「5W1Hを意識する」です。実施記録は報告書なので文章の基本と言われる要素を入れましょう。
5W1Hはいつ(When)どこで(Where)誰が（Who) 何を(What) なぜ(Why)どのように(How)の要素になります。「いつ」は実施記録に日付を書く欄があるので時間を書くようにしましょう。特に体温や血圧を測った時間は、午前中、夕方ではなく10：00、17：00など24時間表記で書くクセをつけるといいですよ。また「誰が」は介護者なのか利用者様なのかがわかるようにしましょう。「どのように」は「介助した」だけではなく背中を支えた、左腕を支えたと具体的に書くと後で読んだときに分かやすいです。
介護者の思いや想像は入れない
実施記録を書くときのポイント三つ目は「介護者の思いや想像は入れない」です。介護記録はケアプランを立て、より良いサービスを提供するための元となる書類です。実施記録を見れば利用者様の様子が分かるようになっているのが理想的です。
よく介護者が思ったことや感じたことを日記のように書く方がいますが、個人の主観になってしまっています。思いや想像はあなたの心に閉まっておくか、口頭でサービス責任者に伝えましょう。第三者が見たときに分かりやすい実施記録を書くためには、事実のみにしてください。
例1)：✖️利用者様がいつもより元気がないので、寝不足のように思った。
○表情が乏しく、ぼーっとしている時間が多いので介護者が「昨晩眠れましたか？」と聞くと「雨の音がひどくて眠れなかった」と答えた。
例文の✖️の方は介護者の想像でしかありません。○の方は利用者様に聞いて眠れなかったという事実が書かれています。想像だけで書くと、利用者様の本来の様子が伝わらないので事実を端的に書くことを意識しましょう。
【文例】身体介助編
実際に訪問介護の場面で使える文例を書いていきます。例文を参考に、応用して書けるようになると実施記録を書く時間も短縮できます。記録なので文末は「〜た。」「〜である。」の常体にするのが一般的です。
食事介助
・昼食の弁当に煮魚が入っていたので、骨がないか確認し飲み込みやすいよう配慮。「魚は久しぶりに食べる」と喜んでいた。
・野菜炒めを一口食べるとえずいたので、本人の了承を得てとろみ剤を混ぜ食べやすくなるよう配慮。スムーズに飲み込めた。
・はじめは自分でスプーンを持って食べていたが途中から食事が進まなくなる。介助者がスプーンで口元まで運び、半分ほど食事を食べた。
着替え介助
・シャツのボタンを外す際に、手が小刻みに震える姿が見られた。介助するか聞くと「自分でできる」とのことで見守りを続ける。
・靴下を履きながら利用者様が「靴下を履くのが難しい」と言うので介助者が「どこが難しいですか」と聞くと「ゴムがきつく力が入らない」と話された。
排泄介助
・個室に入るとズボンをおろすのはスムーズにできた。紙パンツをおろす際腰のあたりで引っかかるため、介助者が紙パンツを下ろした。おむつには大量の尿があった。
・個室の前までくると、利用者様が「一人で大丈夫」と話すので、介助者は個室の扉を半開きにし自分でできているか確認できるようにした。
移動介助
・トイレに移動する際、右手で手すりを持ち自力で歩行。転倒のないよう左側に立ち見守る。
・ベッドから移動する際、一人でベッドの端まで移動し足を下ろすところまではできた。立ち上がる際に腕に力が入らない様子。左側に立ち腕を持つようにし支えて立ち上がる。
・足元に物が散らかっていたため、転倒しないよう端の方に寄せてから移動を促した。
暴言をはかれたとき
・介助者が利用者様の言葉を聞き取れず、聞き返すと「お前はちゃんと聞いているのか」と大きな声を出した。
・目の前に食事を出すと「こんなもの食べられるか」とスプーンを投げ机を音が出るほど叩く行動が見られた。
実施記録の時間を短縮するにはテレッサモバイル
訪問介護員さんは移動も多いため、隙間時間で実施記録を書けると効率がいいですね。手書きの場合わざわざ事業所や自宅に帰らなければならず手間がかかります。実施記録の記入にテレッサモバイルを導入してはいかがでしょう。
テレッサモバイルは使い慣れたスマホで操作が可能。さらに多くの方が利用しているLINEなので、新たにアプリをインストールする手間がありません。新しいものを導入するのに、ベテラン訪問介護員さんから難色を示されている場合LINEならハードルが低くなるでしょう。
導入した事業所のアンケートでは、65％が導入後実施記録を書く時間が短くなったと回答しています。
新しいアプリは、うまく使いこなせるか不安がある事業所も多いですね。テレッサモバイルは２ヶ月の無料サポート期間があり、サポートも充実しています。さらに新たな機器の購入が不要なので初期費用も抑えられます。
テレッサモバイルは訪問介護員さんの負担を減らし、事業所の費用負担も軽減できる画期的なツールといえます。