忙しい業務の合間に記載しなければならない介護記録。わかりやすい例文が欲しいですよね。
介護現場では、ご利用者の直接介護などの日々の業務に追われ、記録が後回しになってしまうことがよくあります。ついついめんどくさいと感じてしまい、優先順位が下がってしまうのが現状です。
しかし、記録を残すことも介護サービスを提供する事業者にはなくてはならない大切な業務。簡潔でわかりやすい介護記録を記載してサービスに役立てたいものです。
そこで今回の記事では介護記録の必要性や、わかりやすく書くポイントについて解説します。実際の場面ごとの例文も紹介しますのでぜひ参考にしてください。
介護記録を書く理由・目的
介護記録とは、介護サービス事業者がご利用者に提供したサービス内容やご利用者の様子などを残しておくものです。
介護記録にはいくつか種類がありますが、定められたフォーマットはないため各事業所が目的に応じてそれぞれ作成して運用しています。最近では、介護業界もICT化が進んでおり、手書きの記録からパソコンやタブレット端末で記入する形へどんどん移行しています。
介護記録を記載して保存しておくことは、介護保険法でも義務付けられており、介護士の仕事の中でも大切な役割の一つです。
まずは介護記録を書く理由・目的を確認し、記録を残す意義を理解しておきましょう。
サービス提供の事実を報告するため
介護記録の目的の基本になるのが、サービス提供の事実を報告することです。介護は形の残らないサービスであるため、私たちがどれだけ頑張ってサービスを提供していても記録に残さなければその事実が証明できません。
記録に残すことでご利用者やご家族、他事業所にどのようなサービスを提供したのかを示すことができます。そして、その根拠をもとに介護報酬請求が行われ、事業所に報酬が支払われます。
ご利用者の情報を共有するため
介護記録は、ご利用者の情報を共有するためにも重要なツールです。介護の現場では、1人のご利用者に対して複数のスタッフが関わります。シフト勤務であり毎日関わるメンバーも異なるため、ご利用者の情報を誰が見ても分かるように集約しておく必要があります。
スタッフが変わる度に毎日違う対応をしてしまったら、ご利用者が混乱してしまうだけでなく、クレームにもつながりかねません。口頭で伝えるには限界があり、正しい情報が伝わらないため、自分がどのようなケアを行ったのかを記録に残して次の勤務者に正確に伝えることが重要です。
また、介護記録は看護師や理学療法士、作業療法士、事務職員など他職種との連携のためにも大切なツールです。サービス内容やご利用者の様子をもとにいち早く変化に気付くことができ、より良いサービス提供につながります。
ケア方法を検討しプランに反映するため
介護サービスは、ケアマネジャーが作成したケアプランをもとに提供されるものです。介護記録には「ケアプランに沿ったサービス提供がなされているか」「サービス提供により目標達成に近づいているか」「新たな課題はないか」を記載しなければなりません。
ケアプランに沿った介護記録を残すことは、今後のケアの方向性を検討する判断材料になります。日々の介護記録をもとにケア内容を振り返ったり、ケアマネジャーに報告したりしながら目標達成に向けケアプランに反映していく必要があります。
利用者や家族とのコミュニケーションに活用するため
介護記録は、ご利用者やご家族と円滑なコミュニケーションを築くためにも重要なツールになるでしょう。
特に、介護施設などではご家族がいない間にご利用者がどのように過ごされているのか、どんなお手伝いをしてくれているのか気になるものです。
介護記録に細かくご様子を記載しておけば、ご家族から質問を受けた時にも、記録を確認しながらすぐに正確な返答ができます。記録がしっかり残されていなければ、自分が対応していない時の様子が分からないためあいまいな返答をしてしまい、不安や不信感を与えてしまいかねません。利用者やご家族との信頼構築のためにも、正しく詳細な情報を伝えられるようにすることが大切です。
また、介護記録はご利用者やご家族から開示を求められた場合にはそれに応じなければなりません。そのため、日頃から誰が見ても内容が分かりやすく正確な記録を意識しながら残しておく必要があります。
事故発生時の状況や対応を残し証拠にするため
介護記録は、提供した介護サービス内容の証明です。そのため、ご利用者のケガや事故、クレームなどのトラブルが起きた際にも、適切な対応を行っているのかの証拠となります。
事故やトラブルが発生した場合には、記録の開示が求められる場合があります。実際に適切な対応をとっていたとしても口頭だけでは何の証拠にもなりません。記録がない場合や不備があった場合には行政処分が課される可能性もあるため記録は重要です。
記録により、適切な対応をして介護者としての責任を果たしていることが証明できれば、万が一訴訟が起きた際にも自分たちの身を守ることにもつながります。
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わかりやすい介護記録の書き方のポイント
介護記録の必要性が理解できたところで、わかりやすい介護記録の書き方のポイントを確認しておきましょう。
5Ｗ1Ｈで文章を構成する
5W1Hとは多くのビジネスシーンでも利用されている、情報を整理して伝えるためのフレームワークです。
- When（いつ）
- Where（どこで）
- Who（誰が）
- What（何を）
- Why（なぜ）
- How（どのように）
介護の現場で起きた出来事は、その状況をよく観察して具体的に記載しなくてはなりません。何か一つでも欠けてしまうと正確に伝わらない場合もあるので、5W1Hを意識しつつ情報を整理して記載することが大切です。
できるだけ客観的事実を記載する
介護記録は、根拠に基づいた正確な記録を残すのが原則です。その場の状況・ご利用者の発言・ご利用者の行動など、客観的な事実をそのまま記録に残すようにします。介護する側の感想や憶測など、主観的な表現はできるだけ避けなければなりません。
ただし、プロの視点から考察する主観的な内容が大切なケースもあります。ご利用者の様子から考えられることが、ケアの方法を検討する上で重要な要素になる場合もあるので、必要だと思うことは記録に残しておくと後で役に立つかもしれません。
簡潔にまとめる
介護記録は必要な情報を具体的により詳細に記載しなければなりません。しかし、無駄な情報は省いてわかりやすくより簡潔にまとめることも大切です。
簡潔にまとめるコツは、一つの文章の中に一つの情報だけを書く「一文一義」で書くことです。一文が長くなってしまうと途中から何を伝えたいのかがわからなくなってしまいます。
一文はなるべく短めに区切るようにして、読みやすい文章を記載することが大切です。
専門用語や略語は控える
介護の現場で当たり前のように使用されている専門用語や略語は他の人が読んでも分からないので控えるようにしましょう。特に、経験年数が長くなると専門用語を無意識に使いがちです。新人スタッフが読むと理解できないこともあります。
また、人格を否定するような表現や、差別・蔑視が感じられる表現、命令口調などにも気をつけなければなりません。
介護記録は、介護職員の他にも利用者、ご家族などの第三者も閲覧できるものです。誰でも理解できる記録、不快な気分にならない記録を心がけましょう。
わかりやすい介護記録の例文
ここからは、介護記録の具体的な例文をご紹介します。
1.食事の場面の例文
食事の場面ではご利用者の食事摂取量や水分摂取量などの数字データのほか、食事動作やおいしく食事が食べられているか、楽しめているかなどのご様子も観察ポイントです。食欲は健康のバロメータとなるので、普段の様子と違いがないかよく観察することが大切です。
食事場面では以下のチェックポイントに注意しながら記録を残しましょう。
- 食事摂取量・水分摂取量
- 食事の動作（介助の有無）
- 食事の姿勢
- 食事のペース
- 嚥下状態
- 噛み合わせや入れ歯の状態
- 食べこぼし
- 食事中の様子（表情・言動）
- 服薬の状況
食事場面の介護記録 例文
自力で食事摂取されているが、おかずのみ完食してお粥にほとんど手をつけておられない。スタッフの声かけにより3口ほど召し上がったが再度手が止まる。「お粥に海苔を入れましょうか？」と聞くと「お願いします」と言われたのでご自身の海苔を少し入れる。お粥を半分ほど召し上がり「もうお腹いっぱいです。ごちそうさまでした。」と言われ食事終了する。
主食5割、副食10割摂取。
2.入浴の場面の例文
入浴の場面では全身観察や動作の確認など、多くのご利用者の状況が観察ができる機会となります。
ポイントは以下の通りです。
- 入浴拒否はないか
- 入浴前のバイタル値
- 衣服の着脱
- 皮膚状態
- 移動動作
- 姿勢の保持
- 洗髪・洗身
- 浴槽の出入り
- 浴槽に浸かっている時の様子（表情・言動）
- 体調の変化、疲労感
入浴場面の介護記録 例文
入浴のお声がけをすると「今日は家で入るのでやめときます」と断られる。血圧135/75、脈拍70、体温36.0℃。「息子様に、頼まれているので今日はここで入浴されませんか」と聞くと「そうなの？知らなかったわ」と言い応じてくださる。ご自身で衣服を脱いで浴室へ移動。両下腿乾燥しており掻き傷あり。山田Nsに報告。
髪や身体もご自身で洗われるが、背中に手が届いていないので一部介助する。浴槽に入ると「気持ちいいねぇ」と言われる。
入浴後、山田Nsの指示により両下腿に〇〇軟膏塗布。
3.排泄の場面の例文
排泄は、記録を細かく記載することで排泄の傾向やリズムがつかみやすくなります。ご利用者のプライバシーに配慮しながら排泄の様子や排泄物を観察するようにしましょう。
- 排泄物の観察（量・色・臭い・形状）
- 排泄頻度
- ズボン、パンツの上げ下ろし
- 姿勢の保持
- 陰部やお尻を拭けるか
- 失禁の有無
- 皮膚状態
- 排泄時の様子（表情・言動）
排泄場面の介護記録 例文
何度も車椅子から立ちあがろうとされている。お声がけしてトイレに誘導。手すりにつかまってもらい立ち上がるようにお声がけすると、しっかりと立位可能。スボンと紙パンツをおろすと紙パンツ内に多量の尿失禁あり。パッド交換を行う。トイレでしばらく座っていただいたが排尿なし。「ごめんね。ありがとう」と言われる。
4.事故対応の場面の例文
事故対応には「転倒」「誤嚥」「離設」「誤薬」「破損」などさまざまな場面があります。
事故記録の一番の目的は再発防止です。記録に残すことでスタッフ全員に事実を周知徹底すると共に、記録を振り返り分析し再発防止策を検討しなくてはなりません。また、行った対応の証拠を残すためにもより詳細に記載するようにしましょう。
事故は施設や事業所により、報告書のフォーマットが決められている場合がほとんどです。主に以下のような内容を記載します。
- 事故の状況
- 事故発生時の様子（表情・言動）
- 外傷の有無
- 体調の変化（バイタル測定）
- 事故発生時の対応
- 事故の原因分析
- 再発防止策
事故対応の場面の介護記録 例文
「おーい」と呼ぶ声が聞こえたので訪室。ベッドサイドでベッドを背にして尻もちをついている状態で発見。車椅子は洗面所の前に置かれていた。「トイレに行きたかった」と言われる。外傷なし。痛みなし。血圧140/80、脈拍90、体温36.2℃。山田Nsに連絡して状況報告。山田Ns訪室。様子観察の指示を受ける。トイレに行きたいとのことで車椅子でトイレに誘導した。手すりを持ってご自身で立ち上がる。動作に問題なし。スボンを下ろし確認するも外傷なし。加藤施設長に報告。13:30施設長よりご家族に報告。
16:00
2階スタッフミーティング実施。
以下の対策防止策を決定する。
・昼食後は口腔ケアが終わったら必ずトイレへの声かけを行う
・トイレに行きたい時はナースコールで呼んでもらうように声をかける
・退室する時には車椅子の位置をベッドサイドに置いておく
・退室する時にはナースコールを枕の横にセットする
文例をテンプレートとして登録できるテレッサモバイル！
今回の記事では、介護記録のわかりやすい書き方について解説しました。
文例があったとしても、毎回介護記録に記入・入力するのは面倒だなと思うこともありますよね。
介護記録をLINEで作成・報告できるテレッサモバイルは、よく使う申し送りの文例を、テンプレートとして保存しておくことができます。
あとで数値や言い回しを変えればいいものもあらかじめ登録しておくことで、介護記録にかける時間をぐっと短縮することができ、とても便利です。
最近では、介護記録にかかる負担を少しでも減らすために各施設、事業所では介護ソフトが導入されています。介護ソフトを導入することで、記録の効率化が測れることは間違いありません。サービス向上のためにも、ITの力を借りることを検討してみましょう。
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特別養護老人ホーム、有料老人ホーム、居宅介護支援事業所での勤務経験。
介護福祉士、介護支援専門員の資格を活かし、高齢者やその家族、介護現場で働く方々のお役に立てる情報をウェブメディアなどで執筆中。
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